Pokyny pro zacházení s pacienty podezřelými ze SARS – Severe Acute Respiratory Syndrome (těžký akutní respirační syndrom) a s jejich kontakty
Charakteristika
SARS je závažné respirační onemocnění probíhající převážně jako těžká atypická pneumonie, komplikovaná respirační insuficiencí, případně ARDS. Zaznamenané případy vykazují vysokou smrtnost (okolo 8 %). Za původce tohoto syndromu byl potvrzen nový virus z čeledi Coronaviridae, který nebyl dosud u člověka zjištěn. Případná role lidského metapneumoviru (hMPV) v etiopatogenezi onemocnění je zatím nejasná.
Onemocnění má podle dosavadních zkušeností relativně vysokou nakažlivost, k přenosu dochází zejména kapénkovou infekcí při kontaktu s nemocnou osobou. Nákaza je možná i kontaktem s tělesnými tekutinami nemocného, zvláště se stolicí, nebo s předměty těmito sekrety kontaminovanými.
Ve vysokém riziku infekce je zdravotnický personál, který přichází do kontaktu s nemocnými, pokud striktně nedodržuje opatření protiepidemického režimu.
Definice případů
Definice případů jsou založeny na současném pochopení klinických příznaků SARS a dostupných epidemiologických datech, a mohou být revidovány po získání nových informací. Současná definice případů vychází z podkladů Světové zdravotnické organizace (revize z 1. května 2003). V České republice, podobně jako v některých dalších evropských zemích, se skupina „suspektních případů“ rozděluje do dvou podskupin.
1.1. Málo suspektní případ (suspect low case)
Osoba vykazující po 1.11.2002 anamnézu:
- vysoká teplota (>38 st.C)
a současně
- kašel nebo dýchací obtíže
a současně
- cestování do postižené oblasti během 10 dní před vznikem příznaků (postiženou oblastí se rozumí oblast, ve které se vyskytuje lokální přenos nemoci; aktuální seznam postižených oblastí je k dispozici na www.who.int/csr/sars/en/)
1.2. Vysoce suspektní případ (suspect high case)
Osoba vykazující po 1.11.2002 anamnézu:
- vysoká teplota (>38 st.C)
a současně
- kašel nebo dýchací obtíže
a současně
- úzký kontakt s osobou se suspektním či pravděpodobným případem SARS během 10 dní před vznikem příznaků (úzkým kontaktem se rozumí péče nebo soužití se suspektním či pravděpodobným případem SARS nebo kontakt s jeho sekrety z dýchacích cest a/nebo s jinými tělními tekutinami a stolicí)
- Pravděpodobný případ (probable case)
- suspektní případ s rentgenovým průkazem pneumonie nebo syndromem respirační tísně (RDS) bez odpovědi na standardní antimikrobiální léčbu
nebo
- suspektní případ s pozitivním průkazem SARS-koronaviru v nejméně jednom laboratorním vyšetření
nebo
- suspektní případ s pitevním nálezem shodným s RDS bez identifikovatelné příčiny
(Poznámka: U případu nesplňujícího definici suspektního či pravděpodobného případu by měly být uváděny pouze jednotlivé klinické příznaky. Úvahy o potenciálním SARS by měly být zvažovány v rámci diferenciální diagnostiky a nikoliv jako hlavní diagnóza.)
Prevence šíření SARS ve zdravotnických zařízeních
- Ambulantní zařízení
Pacient, u něhož by mohl být zvažován SARS, by měl být rychle separován od ostatních osob. Pacientu by měla být nasazena na obličej ochranná maska. Zdravotnický personál provádějící vyšetřování by měl mít nasazenou ochrannou obličejovou masku, ochranné brýle nebo štít a rukavice. Všude, kde je to možné, by měli být odděleni pacienti vyšetřovaní při podezření na SARS od pacientů s pravděpodobným případem SARS. Je důležité zdůraznit, že onemocnění se může šířit také kontaktem se znečištěnými rukavicemi, stetoskopy a ostatním vybavením. Je nutné si umývat ruce před a po kontaktu s pacientem, stejně jako po všech úkonech, které mohou vést ke kontaminaci a také po sejmutí rukavic. K dezinfekci se používající běžně dostupné dezinfekční prostředky s virucidním účinkem (např. přípravky na bázi chloru) v koncentracích a s dobou působení podle doporučení výrobce. Dezinfikovat je nutné všechny místnosti, které pacient ve zdravotnickém zařízení navštívil (tj. včetně RTG vyšetřovny, pokud byl pacient rentgenován).
V případě zjištění pacienta, který splňuje definici suspektního nebo pravděpodobného případu SARS, je nutné kontaktovat místně příslušného epidemiologa. Současně by mělo být kontaktováno centrální infektologické pracoviště (Infekční klinika FN Bulovka v Praze, Klinika infekčních chorob FN Brno-Bohunice) a centrální virologické pracoviště (Centrum epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu) a mělo by se postupovat podle jejich doporučení. Je žádoucí přímý přesun pacienta do definitivního lůžkového zařízení k dalšímu vyšetření, izolaci a léčbě. Převoz do místních lůžkových zařízení není vhodný. K převozu se doporučuje použít sanitního vozu pro převoz rizikových infekčních nemocných (je-li k dispozici). I při převozu je nutné dodržet co možná nejvíce bariérových ochranných opatření. Opatření uvedená v předchozím odstavci jsou nezbytným minimem.
- Lůžková zařízení
Pacienti s pravděpodobným případem SARS by měli být izolováni a ošetřováni na infekčním oddělení v jednolůžkovém pokoji, nejlépe s ventilací zajišťující negativní tlak a filtraci vzduchu v místnosti. Je nutné zabezpečit organizačně, personálně i technicky postup intenzivní péče o pacienty se SARS. Důraz musí být kladen zejména na ventilátory a jejich dezinfekci. Dále je třeba dodržovat následující postupy:
- Doporučuje se striktně dodržovat zásady bariérového ošetřování s důrazem na prevenci přenosu infekce vzdušnou cestou, kapénkovou cestou a kontaktem. Těmito zásadami by měl být proškolen veškerý personál, který by mohl přijít do kontaktu s nemocným.
- Přístup do oddělení s izolačními jednotkami by měl být limitován. Přístup by měl být odepřen všem, jejichž přítomnost na oddělení není nezbytná (včetně studentů).
- Veškerý personál, který vstupuje do izolační jednotky, by měl být vybaven ochrannými prostředky (viz níže). To se pochopitelně týká i personálu, který zajišťuje úklid.
- Návštěvy pacientů by měly být povoleny jen ve výjimečných případech, avšak pouze za předpokladu, že budou vybaveny ochrannými prostředky (viz níže) a po celou dobu návštěvy budou pod dohledem pověřené osoby.
- Osobní ochranné prostředky zahrnují toto vybavení:
– obličejová maska poskytující přiměřenou ochranu (doporučuje se typ alespoň s 95% účinností splňující požadavky evropské normy CE EN149:2001 pro kategorii FFP 2,3)
– rukavice pro jedno použití
– ochranné brýle nebo štít
– plášť pro jednorázové použití nebo textilní plášť, který se vymění po každém vstupu
– zástěru, která se dezinfikuje po každém vstupu
– obuv, kterou lze dekontaminovat
- Doporučuje se vyvarovat se pohybu či přesunu pacientů mimo izolační jednotku. Pokud je pohyb nezbytný, pacient by měl mít na obličeji ochrannou masku.
- Všude, kde je to možné, by se měl používat jednorázový materiál a zařízení. Je třeba zabezpečit jeho řádnou a bezpečnou likvidaci. Pokud je zařízení určeno k opakovanému užití, mělo by být po použití sterilizováno podle instrukcí výrobce.
- Zvláštní pozornost by měla být věnována při použití nebulizátorů, endoskopů a při ostatních výkonech, při nichž dochází k porušení respiračního traktu, stejně jako při výkonech, při nichž dochází ke kontaktu se sekrety z dýchacích cest a/nebo s jinými tělními tekutinami a stolicí.
- Je nutné si umývat ruce před a po kontaktu s pacientem, stejně jako po všech úkonech, které mohou vést ke kontaminaci a také po sejmutí rukavic. Pro dezinfekci pokožky je nutné používat dezinfekční prostředky s virucidním účinkem.
- K úklidu izolační jednotky včetně čištění povrchů je třeba používat pouze dezinfekční prostředky s virucidním účinkem.
- Prádlo od pacientů, pokud není jednorázové, musí být ukládáno do biohazardových vaků (autoklávovatelných pytlů zabraňujících kontaminaci okolí) a před odvozem do prádelny autoklávováno. Při manipulaci s tímto prádlem se musí také používat osobní ochranné prostředky.
V případě, že je pacient splňující definici suspektního nebo pravděpodobného případu SARS hospitalizován na jiném než infekčním oddělení, bezodkladně se postupuje podle výše uvedených pokynů pro ambulantní zařízení.
Prevence šíření SARS při laboratorní diagnostice
Všechny laboratorní práce by měly být prováděny způsobem odpovídajícím práci s rizikovými virovými agens, se zvláštním důrazem na potenciální šíření kapénkami, vzduchem nebo kontaminovanými povrchy nebo předměty. Neměly by být prováděny takové postupy, kde existuje jakákoliv pochybnost o schopnosti zvládnout práci s klinickými vzorky a zabránit nekontrolovanému šíření viru.
S klinickými vzorky od pacientů se SARS by mělo být manipulováno podle přiměřených bezpečnostních (biosafety) postupů a předejít tak možné laboratorní infekci a přenosu choroby na osoby v úzkém kontaktu. Protože primární cesta infekce je kapénkami, musí být vynaloženo extrémní úsilí k eliminaci tvorby aerosolů.
Materiál k laboratornímu vyšetření musí být zasílán v trojvrstevném obalu spolu s vyplněnou průvodkou (k dispozici na https://archiv.szu.cz/cem/dok_sars/pr_sars.pdf).
Detailní informace o bezpečnostních postupech je možno nalézt v WHO Laboratory Biosafety Manual, 2nd revised edition, 2003 na WHO stránkách, ze kterých vychází i následující doporučení pro práci s klinickým materiálem, u něhož je podezření na SARS.
Následující práce je možno provádět v laboratoři BSL-2 (biosafety level 2) odpovídajícími BSL-2 pracovními postupy:
- rutinní diagnostické testování séra a vzorků krve
- manipulace se známým způsobem inaktivovanými (lyzovanými, fixovanými nebo jinak opracovanými) virovými partikulemi, nebo nekompletními, neinfekčními částmi virového genomu
- rutinní testování mykotických nebo bakteriálních kultur
- finální balení vzorků pro transport do diagnostické laboratoře k dalšímu testování (finálně balené vzorky by měly být vždy již v uzavřeném a dekontaminovaném primárním kontejneru).
Pro práci v BSL-2 laboratořích s potenciálními SARS vzorky jsou doporučena následující bezpečnostní opatření:
- jakýkoliv postup, při kterém se může tvořit aerosol, by měl být prováděn v biohazardu
- laboratorní pracovníci by měli nosit osobní ochranné prostředky, jako jsou jednorázové nebo autoklávovatelné textilní oděvy (nejlépe overal s kapucí), rukavice pro jedno použití přetažené přes manžety pláště nebo ochranné rukávy, k ochraně očí brýle, obličejový štít nebo roušku se štítkem chránícím oči a dále chirurgickou roušku nebo respirátor, a to podle rizika vzniku aerosolu nebo vystavení se nebezpečí při provádění specifické manipulace. Při práci v biohazardu není obličejový štít nezbytný.
- centrifugace klinických vzorků by měla být prováděna v centrifuze s těsně uzavřeným rotorem a/nebo s uzavřenými centrifugačními kyvetami. Tento rotor a/nebo kyvety by měly být otevírány v biohazardu.
- postupy vykonávané mimo biohazard by měly být prováděny tak spolehlivě a pečlivě, aby minimalizovaly riziko šíření viru
- po ukončení práce by měly být povrchy a zařízení dekontaminovány
- pro dekontaminaci jsou vhodné standardní dezinfekční prostředky s virucidním účinkem (proti virům s obalem obsahujícím lipidy)
- biologický odpad by měl být dekontaminován podle postupů pro inaktivaci virů
V případě, že laboratoř nedisponuje vhodným vybavením nebo nemá odborně vypracované postupy či personál zručný pro tuto činnost, je lépe vzorky pro základní diagnostiku odeslat do vhodně vybavené virologické laboratoře.
Následující práce vyžadují provádění v laboratoři BSL-3 (biosafety level 3) odpovídajícími BSL-3 pracovními postupy:
- kultivace virového etiologického agens v buněčných kulturách
- manipulace zahrnující růst nebo koncentraci etiologického agens.
Pokud nemůže být v laboratoři BSL-3 práce prováděna v biohazardu, pak musí být použita kombinace osobních ochranných prostředků (např. respirátory, obličejové štíty) a fyzikálních ochranných opatření (např. uzavřený rotor a /nebo uzavřené centrifugační kyvety).
Následující práce vyžadují BSL-3 laboratoř pro práci se zvířaty a odpovídající BSL-3 postupy pro práci se zvířaty:
- inokulace zvířat za účelem izolace virového agens ze vzorků od pacientů se SARS
- jakýkoliv postup zahrnující inokulaci zvířat pro konfirmaci nebo charakterizaci potenciálního SARS agens.
Postup u kontaktů nemocných se SARS
Kontakt by měl být informován o projevech SARS příslušným lékařem (zejména praktický lékař, infekcionista, epidemiolog). Po dobu 10 dnů ode dne posledního kontaktu s nemocným by se měl vyhýbat veřejným místům a omezit kontakty s rodinnými příslušníky a přáteli na minimum. Lze doporučit domácí izolaci. Kontakt by si měl alespoň 3x denně měřit teplotu a sledovat svůj zdravotní stav.
V případě objevení se příznaků připomínajících SARS by se měl kontakt neprodleně spojit s příslušným praktickým lékařem nebo epidemiologem nebo nejbližším zdravotnickým zařízením a informovat je o tom, že byl v kontaktu se SARS.