Botulismus

Botulismus (otrava botulinem) je vzácně, ale závažné neuroparalytické onemocnění způsobené bakteriálním botulotoxinem (BTX), který postihuje nervový systém (dochází k dočasné blokádě přenosu nervového vzruchu na neuromuskulární ploténce) a způsobují ochrnutí příčně pruhovaných svalů (chabé parézy), které se postupně šíří od hlavy (periferní parézy okohybných svalů, očních víček, špatné zaostřování, poruchy polykání a artikulace) k nohám, a může mít až fatální průběh.

Botulotoxin se však také používá ke kosmetickým účelům nebo se podává terapeuticky u pacientů s poruchami hybnosti (dyskineze, spasticity) k zablokování a rozpadu přenosu impulzů mezi nervy a svaly (neurosvalová ploténka). Toto přerušení je ale pouze dočasné a po určité době (týdny až měsíce) dochází k plné obnově přenosu impulzů.

Botulotoxin produkuje především skupina bakterií označovaná jako Clostridium botulinum (vzácně pak C. butyricum a C. baratii). Clostridium botulinum je striktně anaerobní bakterie, tzn., že roste a množí se pouze v nepřítomnosti kyslíku. V těchto podmínkách produkuje botulotoxin, který je ničen teplem, světlem, zářením, alkalickým prostředím; v kyselém prostředí a při poklesu teploty pod 4 °C se produkce toxinu zastavuje. Botulotoxiny mohou mít různou antigenní strukturu, podle které se dělí na A-G. Pro člověka je toxický botulotoxin A, B, E, a vzácně F a G. U zvířat vyvolávají klinické příznaky typ C a D.

Kmeny C. botulinum, které produkují botulotoxin typu A, kontaminují především ovoce a zeleninu, a vyskytují se zejména v USA a Číně. Kmeny s produkcí botulotoxinu typ B se vyskytuje zejména ve výrobcích s obsahem masa a převládají ve střední Evropě.  Kmeny produkující botulotoxin E jsou popisovány u otrav rybím masem a potravinami z vodních živočichů.

Botulotoxin (z latinského botulus = klobása), resp. botulin nebo klobásový jed, je považován za jeden z nejúčinnějších bakteriálních přírodních jedů. Smrtelná dávka botulotoxinu pro člověka je velmi nepatrná, činí cca 6 x 10^-8 g.  Je odolný vůči HCl, tedy žaludeční šťávě, a trávení. Neporušený se vstřebává střevní sliznicí a následně je transportován po těle krví a lymfou. Botulin je termolabilní a ničí ho teplota nad 100 °C po dobu 10 minut.

Výskyt

Kmeny C. botulinum se vyskytují na celém světě. Hlášení botulismu v zemích EU/EHP je povinné. Botulismus z potravin je v Evropě nejčastějším typem botulismu. Podle zprávy ECDC bylo v roce 2021 v zemích EU/EHP prostřednictvím TESSy hlášeno 82 potvrzených případů botulismu. Z 30 vykazujících zemí nebyl v 19 zemích evidován ani jeden případ. Celková nemocnost v EU/EHP činila 0,02 případů na 100000 obyvatel; nejvyšší nemocnost byla v Dánsku (0,10 případů na 100000 obyvatel), Rumunsku (0,06 případů na 100000 obyvatel) a Itálii (0,05 případů na 100000 obyvatel). Podle věku byla nejvyšší nemocnost u dětí do jednoho roku života.

V České republice se jedná o raritní onemocnění, jsou evidovány pouze jednotky případů. Od roku 2008 do roku 2022 bylo u nás hlášeno jen 11 případů botulismu, z toho dva v roce 2022 pravděpodobně po požití kontaminované paštiky.

Zdroj

Bakterie C. botulinum jsou běžně přítomny ve střevech zvířat, včetně ryb a s jejich výkaly se dostávají do prostředí. Ve formě spor se vyskytují v půdě, prachu a říčních nebo mořských sedimentech a mohou kontaminovat potraviny. V některých případech mohou být kontaminovány bakteriemi nebo jejich sporami konzervované nebo zavařené domácí potraviny nebo med.

Vhodným substrátem pro růst C. botulinum je zelenina a zeleninové konzervy, maso a masné výrobky, ryby a rybí výrobky, med, žampióny čerstvé i nakládané ve slaném nálevu, pasta z lískových oříšků. Mléko a mléčné výrobky jsou jen výjimečně příčinou botulismu. Mléko není vhodné pro rozvoj vegetativních buněk a tvorbu toxinu, může však být kontaminováno sporami, které nejsou ničeny pasteračními teplotami ani jinými obvyklými formami tepelného zpracování a jsou nalézány životaschopné v mléčných výrobcích, avšak bez tvorby toxinu. V kysaných mléčných výrobcích se C. botulinum nerozmnožuje vzhledem k nízké hodnotě pH. Sýry jsou příčinou botulismu jen ojediněle.

Velké zdravotní riziko představují čerstvé potraviny (ovoce, houby) balené v plastových foliích s nízkou výměnou vzduchu, potraviny balené vakuově či v obalech s modifikovanou atmosférou chudou na kyslík nebo hotové pokrmy připravované metodou „sous vide“. https://bezpecnostpotravin.cz/termin/clostridium-botulinum/

Bakterie v prostředí bez přístupu kyslíku (v anaerobním prostředí) mohou vytvářet toxiny. Když se spory C. botulinum dostanou do rány (drobné poranění, trauma, chirurgický zákrok), aktivují se/vyklíčí a začnou vytvářet toxin.

Ranný botulismus se v posledních desetiletích zvýšil u lidí, kteří injekčně užívají heroin, který může obsahovat spory bakterií. Ve skutečnosti je tato forma botulismu častější u lidí, kteří si aplikují černý dehtový heroin.

Formy onemocnění a způsob přenosu

Onemocnění botulismem se může vyskytnout v následujících formách jako:

• alimentární botulismus, způsobený konzumací potravin nebo pitné vody obsahující botulotoxin, https://szu.cz/tema/a-z-infekce/b/botulismus/vyskyt-botulismu-po-konzumaci-ryb/
• kojenecký (dětský) botulismus, spory klostridií se dostanou do střeva, zde vyklíčí a následně produkují toxin; většinou onemocnění postihuje děti pod 6 měsíců věku krmené umělou výživou, kdy dochází ke změně pH stolice a k poruše rovnováhy střevního mikrobiomu;
• střevní botulismus, bakterie mohou kolonizovat i střevo dospělého nebo po požití klostridií jejich spory vyklíčí ve střevě a následně produkují toxin;
• ranný botulismus, po kontaminaci rány sporami klostridií.

Existují další formy botulismu:

• botulismus u injekčních uživatelů drog, způsobený kontaminací místa vpichu nebo aplikací kontaminované injekční drogy https://szu.cz/tema/a-z-infekce/b/botulismus/botulismus-u-narkomanu/
• inhalační botulismus a
• iatrogenní botulismus, který je nejnověji identifikovanou formou botulismu. Intoxikace se může objevit u jedinců, kteří dostávají injekce BTX pro kosmetické účely (např. vrásky na obličeji) nebo z terapeutických důvodů (např. při léčbě svalové spasticity) https://szu.cz/tema/a-z-infekce/b/botulismus/pripady-botulismu-v-evrope-po-lekarskych-zakrocich-botulotoxinem-ecdc-14-3-2023/

 

Inkubační doba u botulismu

Čím kratší je inkubační doba, tím závažnější je průběh onemocnění a horší prognóza.

Inkubační doba alimentárního botulismu obvykle trvá 6 až 72 hodin.

Inkubační doba ranného botulismu obvykle trvá 4 až 14 dní.

Inkubační doba kojeneckého botulismu obvykle trvá 1 až 30 dní.

 

Období nakažlivosti pro alimentární, rannou a kojeneckou formu botulismu není stanoveno, onemocnění není přenosné z člověka na člověka. Pacienti vylučují toxiny stolicí krátkou dobu. Sekundární přenos z člověka na člověka nebyl popsán.

 

Příznaky botulismu mohou být velmi závažné vyžadující intenzivní péči a také podání antitoxinu. Mezi hlavní příznaky alimentárního botulismu patří oboustranné postižení hlavových nervů, např. dvojité a mlhavé vidění, sucho v ústech, porucha polykání, porucha mluvení, bulbární ochablost, periferní symetrické ochrnutí s poruchou činnosti dýchacích svalů a činnosti srdce.  Ke smrti dochází následkem obrny dýchacích svalů a bránice.

I když je léčba dostupná, úplné uzdravení obvykle trvá týdny až měsíce. Vedle podání antitoxinu (polyvalentní antibotulinové sérum) je v indikovaných případech často nutná i intenzivní péče, případně umělá plicní ventilace.

Ranný botulismus má stejné klinické příznaky neurologického postižení jako alimentární intoxikace botulotoxiny. Příznaky mohou být výraznější na straně infikovaného zranění. Vždy chybí příznaky postižení gastrointestinálního traktu. U ranného botulismu je dále zásadní ošetření rány a likvidace klostridií v ráně.

U dětského botulismu se převažují následující příznaky: zácpa, netečnost, obtíže při sání nebo krmení, pokles očních víček, porucha polykání a celková svalová ochablost. Dětský botulismus se obvykle vyskytuje u kojenců mladších 12 měsíců, ale může postihnout rovněž děti starší 12 měsíců a příležitostně i dospělé (jako střevní botulismus) se změněnou anatomií gastrointestinálního traktu a mikroflórou.

U iatrogenního botulismu se toxicita po kosmetickém ošetření může projevovat jako rozmazané vidění, pokles očních víček, potíže s polykáním a sucho v ústech, zatímco po terapeutických zákrocích může vyústit v potíže s dýcháním, zejména při podání vyšší dávky BTX. Aktuálně byly popsány případy botulismu u osob, kdy při léčbě obezity byly podávány sice licencované produkty BTX, ale tyto produkty nebyly schváleny pro léčbu obezity pomocí intragastrické aplikace BTX https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/botulism-cases-europe-following-medical-interventions-botulinum-neurotoxin

 

Prevence

Prevence proti botulismu vyžaduje:

• Podrobení málo kyselých nebo nekyselých potravin sporocidnímu záhřevu – 120 °C po dobu minimálně 3 minut. Tento tepelný zákrok ničí vegetativní buňky i spory botulinum. Pokud tento tepelný zákrok nelze aplikovat v podmínkách domácího zavařování, např. zeleniny, provést sterilizaci dva dny po sobě. Při prvním tepelném ošetření spory C. botulinum vyklíčí a změní se ve vegetativní buňky. Při druhém tepelném ošetření dojde ke zničení těchto buněk i event. vytvořeného botulotoxinu.
• Použití konzervačních činidel (kuchyňská sůl, dusitany) v dostatečné koncentraci. Některé sterilované výrobky se potom mohou podrobit tepelným zákrokům při nižší teplotě, protože konzervační látky podporují účinky záhřevu.
• Okyselení potravin na hodnotu pH nižší než 4,5.
• Kontrolu těsnosti uzávěrů a plechovek, aby nedošlo k sekundární kontaminaci.
• Balení čerstvé zeleniny a hub do perforovaných folií a obalů, aby nedošlo k vytvoření podmínek bezkyslíkaté atmosféry.
• Uchovávání potravin a pokrmů v teplotách nižších nebo max. 3 °C.
• Dostatečné prohřátí uchovávaných potravin a pokrmů (80 °C po dobu 20 minut, var po dobu několika minut) ke zničení event. vytvořeného toxinu.

https://bezpecnostpotravin.cz/termin/clostridium-botulinum/

V prevenci botulismu je proto důležité důsledné dodržování správných technologických postupů při výrobě masových, rybích a zeleninových konzerv, a jejich správné uskladnění.

Je důležité upozornit, že potraviny kontaminované botulotoxinem nemají změněnou ani chuť ani vůni.

Nedoporučuje se konzumovat nedostatečně tepelně upravené podomácku připravené konzervy nebo klobásy. Konzervy je vhodné před konzumací minimálně 10 minut povařit.

Důležité v prevenci botulismu je důkladné mytí rukou.