Botulismus

Od konce února 2023 do 10. března 2023 bylo v Německu (12), Rakousku (1), Švýcarsku (1) a Turecku (53) hlášeno 67 případů botulismu, pravděpodobně iatrogenního původu souvisejícího s intragastrickou aplikací injekcí botulotoxinu (BTX).

Zdroj: ECDC

Informace, které jsou v současné době k dispozici, naznačují, že u všech pacientů byla mezi 22. únorem a 1. březnem 2023 provedena lékařská intervence zaměřená na snížení tělesné hmotnosti.

Mezi 63 případy s dostupnými detailními informacemi je 60 případů hlášeno v epidemiologické souvislosti s léčbou aplikovanou soukromou nemocnicí v Istanbulu a další tři případy souvisejí s léčbou v soukromé nemocnici v Izmiru v Turecku. Vzhledem k různé závažnosti klinického obrazu onemocnění botulismem je možné, že některé případy mohou být ještě identifikovány.

Závažnost příznaků se u pacientů různila od mírných až po těžké, několik případů muselo být vzhledem k svému klinickému stavu hospitalizováno (řada z nich na jednotkách intenzivní péče – JIP) a podstoupilo léčbu botulinovým antitoxinem.

Jednotlivcům, kteří cestovali do Istanbulu a Izmiru k podstoupení intragastrické léčby BTX mezi 22. únorem a 1. březnem 2023, doporučujeme, aby vyhledali lékařskou konzultaci u svého poskytovatele zdravotní péče, zejména pokud pociťují příznaky, jako je slabost, potíže s dýcháním a/nebo polykáním.

Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) důrazně vyzývá občany EU/EHP, aby nepodstupovali intragastrickou léčbu obezity pomocí BTX v Turecku, protože tento zákrok je v současnosti spojen s významným rizikem rozvoje botulismu.

V tuto chvíli není jasné, zda vzniklé zdravotní problémy souvisejí pouze s terapeutickým nebo procedurálním procesem v dotčených nemocnicích, nebo zda je problém s podávaným přípravkem. Při šetření provedeném tureckými úřady bylo zjištěno, že při léčbě byly podávány licencované produkty BTX, ale tyto produkty nejsou schváleny pro tento konkrétní typ léčby obezity intragastrickou injekcí. Činnost příslušných oddělení obou nemocnic byla proto pozastavena a proti zúčastněným bylo zahájeno vyšetřování. V současnosti nic nenasvědčuje tomu, že by ošetření organizovala komerčně nějaká cestovní kancelář.

Obecné informace:

Botulismus je závažné neuroparalytické onemocnění způsobené botulotoxinem, který je produkován především bakterií Clostridium botulinum (vzácně pak C. butyricum a C. baratii) [2]. Existuje osm různých izotypů BTX: A, B, C1, C2, D, E, F a G. Pouze toxiny typu A, B a C jsou spojovány s botulismem u lidí [3].

Onemocnění botulismem se může vyskytnout v následujících formách, jedná se o:

• alimentární botulismus, způsobený konzumací potravy obsahující BTX
• střevní botulismus, kdy po požití klostridií jejich spory vyklíčí ve střevě a následně produkují toxin
• kojenecký botulismus [4]
• ranný botulismus, po kontaminaci rány sporami klostridií

Existují dvě další formy botulismu, které se přirozeně nevyskytují:

1. a) inhalační botulismus a
2. b) iatrogenní botulismus, který je nejnověji identifikovanou formou botulismu. Intoxikace se může objevit u jedinců, kteří dostávají injekce BTX pro kosmetické účely (např. vrásky na obličeji) nebo z terapeutických důvodů (např. při léčbě svalové spasticity). Toxicita po kosmetickém ošetření se může projevovat jako rozmazané vidění, pokles očních víček, potíže s polykáním a sucho v ústech, zatímco po terapeutických zákrocích může vyústit v potíže s dýcháním, zejména při podání vyšší dávky BTX.

Podezření na botulismus po intragastrických injekcích BTX v Egyptě za účelem zhubnutí hlásila v minulosti již Francie v roce 2019 u ženy ve věku 25–44 let. Tato žena byla následně hospitalizována ve Francii. Iatrogenní botulismus, někdy spojený s padělanými nebo nelicencovanými BTX, byl hlášen v minulosti po různých klinických procedurách mimo Egypt také v Turecku [5]. Varování o padělaných šaržích produktu BTX bylo publikováno také Světovou zdravotnickou organizací (WHO) v srpnu 2022 [6]. Není však známo, zda byly tyto šarže použity k léčbě u současných případů.

Použití intragastrické aplikace injekcí botulotoxinu (endoskopické injekce BTX-A*) bylo podrobeno odbornému zkoumání: literární rešerše dostupných publikovaných článků z roku 2017 uzavírá, že v současné době neexistuje přesvědčivá evidence trvalého úbytku hmotnosti po použití endoskopické injekce BTX-A [7]. *Izotyp BTX-A (BTX-A) se v klinické praxi používá po mnoho desetiletí k léčbě poruch, kdy svaly vykazují nepřiměřenou nebo prodlouženou kontrakci. BTX-A se také používá při léčbě poruch gastrointestinální motility, jako je achalázie a anální fisury [8, 9].

Botulismus z potravin je v Evropě nejčastějším typem botulismu. V České republice se jedná o raritní onemocnění, od roku 2008 do roku 2022 bylo u nás hlášeno jen 11 případů, z toho dva v roce 2022 pravděpodobně po požití kontaminované paštiky.

Příznaky botulismu mohou být velmi závažné vyžadující intenzivní péči a také podání antitoxinu. I když je léčba dostupná, úplné uzdravení obvykle trvá týdny až měsíce. Vedle podání antitoxinu je v indikovaných případech někdy nutná intenzivní péče, případně umělá plicní ventilace. U ranného botulismu je dále zásadní ošetření rány a likvidace klostridií v ráně [2].

Akce ECDC: ECDC monitoruje událost v rámci platformy pro sdílení epidemiologických informací EpiPulse a prostřednictvím „epidemic intelligence“ aktivit a sdílí informace prostřednictvím týdenních reportů o významných přenosných infekčních nemocech. Telekonference ECDC, DG SANTE a WHO Europe se zúčastněnými stranami je plánována na 10. března 2023. ECDC vyzývá členské státy, aby oznámily jakékoli informace související s touto událostí v EpiPulse “event 2023-FWD-00013”.

Další informace o botulismu lze nalézt na webových stránkách ECDC, US CDC a WHO.

Na základě „Botulism cases in Europe following medical interventions with botulinum neurotoxin“ [1] publikovaného 14.3.2023 Evropským střediskem pro prevenci a kontrolu nemocí bylo přeloženo, upraveno a doplněno Oddělením epidemiologie infekčních nemocí Centra epidemiologie a mikrobiologie Státního zdravotního ústavu

https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/botulism-cases-europe-following-medical-interventions-botulinum-neurotoxin

Zdroje:

1. European Centre for Disease Prevention. Botulism cases in Europe following medical interventions with botulinum neurotoxin. 2023.
2. Ambrožová H. Botulismus – vzácné, ale stále se vyskytující život ohrožující onemocnění Epidemiol Mikrobiol Imunol 2019; 68(1): p. 33-38.
3. Wheeler A,Smith HS. Botulinum toxins: mechanisms of action, antinociception and clinical applications. Toxicology 2013; 306: p. 124-146.
4. Špačková M,Manďáková Z. Kojenecký botulismus–med jako rizikový faktor. Zprávy centra epidemiologie a mikrobiologie: p. 152-156.
5. European Centre for Disease Prevention. Communicable Disease Threats Report Week 10, 5–11 March 2023. 2023.
6. World Health Organisation. Medical Product Alert N°4/2022: Falsified DYSPORT. Falsified DYSPORT (Clostridium botulinum type A toxin-haemagglutinin complex) identified in the WHO Regions of Europe and Eastern Mediterranean. 2022.
7. Elshakh H, El-Ejji K,Taheri S. The Role of Endoscopic Intra-Gastric Botulinum Toxin-A for Obesity Treatment. Obesity Surgery 2017; 27(9): p. 2471-2478.
8. Espinet-Coll E,Nebreda-Durán J,Gómez-Valero JA, et al. Current endoscopic techniques in the treatment of obesity. Rev Esp Enferm Dig 2012; 104(2): p. 72-87.
9. Gui D,Mingrone G,Valenza V, et al. Effect of botulinum toxin antral injection on gastric emptying and weight reduction in obese patients: a pilot study. Alimentary pharmacology & therapeutics 2006; 23(5): p. 675-680.