Chikungunya

– souhrn rychlého hodnocení rizika Evropského centra pro kontrolu a prevenci nemocí (ECDC), ke dni 13.9.2017

Souhrn:

Aktuálně se vyskytují ohniska horečky chikungunya s autochtonním přenosem v Itálii a ve Francii. Ke dni 13. září 2017 bylo hlášeno v Itálii v oblasti Lazio 13 autochtonních případů onemocnění virem chikungunya, z toho 9 ve městě Anzio a 4 v Římě.  Další aktuální výskyt byl zaznamenán v provincii Var ve městě Le Cannet-les-Maures, kde bylo do 13. září 2017 nahlášeno 7 potvrzených a 2 pravděpodobné případy. Epidemiologické a mikrobiologické důkazy nasvědčují, že epidemie ve Francii a v Itálii spolu nesouvisí. V postižených oblastech probíhají epidemiologická šetření a jsou zaváděna protiepidemická opatření proti šíření nákazy. WHO a ECDC provádějí hodnocení rizik a vydávají doporučení k rychlému ukončení šíření tohoto onemocnění. V oblastech aktuálního výskytu je riziko dalšího přenosu viru chikungunya na lidi v následujících týdnech vysoké. Riziko vzniku nových klastrů horečky chikungunya v zemích EU je v současné chvíli považováno za střední.

Výskyt v Evropě v minulosti:

Současný výskyt je druhým zaznamenaným autochtonním šířením viru chikungunya v Itálii. První rozsáhlá epidemie s celkem 217 potvrzenými případy propukla v regionu Emilia-Romagna v roce 2007. Ve Francii byl zjištěn autochtonní přenos viru chikungunya poprvé v roce 2010 ve městě Fréjus (Var department, 2 případy) a následně v roce 2014 v Montpellier (Hérault department, 11 případů).

Situace v Itálii:

Ke dni 13. září 2017 byly v Itálii v oblasti Lazio detekovány dva související klastry autochtonního přenosu viru chikungunya ve městech Anzio a Řím, vzdálených 60 km od sebe. Ve městě Anzio bylo hlášeno 6 potvrzených a 3 pravděpodobné případy. Klastr je v současné době omezen pouze na případy infikované v okruhu 300 metrů od prvního případu. V Římě byly potvrzeny 4 případy horečky chikungunya a epidemiologické šetření zde stále pokračuje.

Pravděpodobný případ byl italskými úřady definován jako osoba s přítomností klinických příznaků horečky chikungunya a zároveň pozitivními protilátkami IgM. Potvrzený případ byl definován jako osoba se symptomy onemocnění a pozitivním PCR nebo neutralizačním testem.

První dva případy ve městě Anzio byly potvrzeny sérologicky v NRL pro arbovirové nákazy v National Institute of Public Health (ISS). Třetí případ byl určen v National Institute for Infectious Disease (INMI). Žádný z těchto tří případů v období dvou týdnů před začátkem příznaků necestoval do zemí endemických pro onemocnění chikungunya. Proto jsou tyto případy považovány za autochtonní vzniklé v důsledku místního přenosu ve městě Anzio. Autochtonní šíření nákazy je o to pravděpodobnější, že případy onemocnění byly hlášeny ze dvou různých ohnisek. Epidemiologické šetření v oblasti nadále probíhá. V souladu s národním plánem surveillance INMI a ISS jsou prováděna také další laboratorní vyšetření vzorků klinického materiálu obdržených od praktických lékařů, pediatrů, z pohotovostí a nemocnic.

Přenos viru v této oblasti není neočekávaný, neboť vektor nemoci, komár Aedes albopictus, zde žije a momentálně má vhodné přirozené podmínky pro své množení a zvýšenou aktivitu. Vzhledem k optimálním podmínkám pro množení Aedes albopictus a hustotě zalidnění v oblasti Lazio (5,8 milionů obyvatel) je riziko dalšího přenosu viru chikungunya na lidi v následujících týdnech vysoké. Oblast také navštěvuje ohromné množství turistů (v sezóně je to jen v Římě 1 milion návštěvníků za měsíc), kteří mohou být rovněž exponováni nákaze. Existuje i možnost zavlečení nákazy do dalších oblastí, kde je vektor Aedes albopictus přítomen.

Tento výskyt je druhým zaznamenaným autochtonním šířením viru chikungunya v Itálii. První rozsáhlá epidemie v Itálii s 217 potvrzenými případy propukla v regionu Emilia-Romagna v roce 2007.

Situace ve Francii:

Ve Francii byl zjištěn autochtonní přenos viru chikungunya poprvé v roce 2010 ve městě Fréjus (Var department, 2 případy) a následně v roce 2014 v Montpellier (Hérault department, 11 případů).

První případ autochtonního přenosu ve Francii v letošním roce byl hlášen 11. srpna 2017 v provincii Var, v regionu Provence-Alpes-Cote d´Azur, ve městě Le Cannet-les-Maures na jihovýchodě země. První příznaky byly u tohoto případu pozorovány 2. srpna 2017. Infekce byla potvrzena metodou RT-PCR v Národním Referenčním Centru. Do 22. srpna 2017 se pak v místě bydliště prvního případu vyskytly další tři případy. V této souvislosti francouzské autority aktivovaly národní akční plán a zavedly následující opatření:

–          zabezpečení a kontrolu výskytu komárů Aedes albopictus v místě bydliště případů a v místě zaměstnání prvního případu,

–          aktivní vyhledávání případů (door-to-door, kontaktování zdravotníků v postižené oblasti) a laboratorní vyšetření pravděpodobných a možných případů. Dosud nebyl identifikován žádný případ onemocnění u osoby s pozitivní cestovní anamnézou, která by mohla být příčinou importu nákazy.

–          odmítnutí dárců krve z postižené oblasti a zlepšení informovanosti ohledně darování krve,

–          zlepšení komunikace na místní úrovni, koordinované oblastní zdravotní agenturou.

Výskyt prvních čtyř případů tohoto klastru byl limitovaný oblastí s rádiem 200 metrů od prvního případu za období 2,5 týdne, což nasvědčuje možné účasti již druhé generace komárů v přenosu infekce. K datu 13. září 2017 bylo v tomto klastru hlášeno celkem 7 potvrzených a 2 pravděpodobné případy. Identifikace dalších případů v oblasti je pravděpodobná, avšak její plošné rozšíření vzhledem k provedeným preventivním opatřením očekávané není. Pokud se v oblasti v následujících 2 týdnech nevyskytne žádný další případ onemocnění virem chikungunya, potom represivní opatření zaměřená proti Ae. albopictus byla účinná.

Charakteristika onemocnění:

Virová horečka Chikungunya patří mezi tzv. nově se objevující a znovu zavlečené nákazy (re-emerging infectious diseases). Původcem onemocnění je Chikungunya virus z rodu Alfavirus, čeledi Togaviridae (dříve Arbovirus skup. A). Onemocnění bylo poprvé popsáno v Tanzánii v roce 1952. Virus je endemický v tropických oblastech, kde cirkuluje mezi divokými primáty a komáry rodu Aedes spp. (Ae. aegypti, Ae. africanus a Ae. albopictus, který je také nazýván „tygří komár“ pro své agresivní chování a vysokou aktivitu i ve dne za plného světla) nebo  Mansonia spp. Dalšími hostiteli viru jsou infikovaní lidé, jiní savci a ptáci. Obvyklými místy výskytu onemocnění jsou Afrika, Indie, jihovýchodní Asie a Filipíny. Chikungunya se však již rozšířila také do Karibiku, Severní Ameriky, Jižní Ameriky, Austrálie a v posledním desetiletí byly zaznamenány autochtonní infekce i v Evropě.

Dosud byly identifikovány tři hlavní genotypy viru chikungunya – asijský, západoafrický a východo-středo-jihoafrický (ECSA). Nová mutace A226V v obalovém proteinu E1 genotypu ECSA, která byla původně zjištěna na Reunionu v roce 2005, zvýšila přenositelnost viru prostřednictvím velmi rozšířeného komára Aedes albopictus, kromě tropického hlavního vektoru Aedes aegypti. Tento mutovaný virus se následně rozšířil od Indického oceánu po východní Afriku a Asii (např. do Indie, Srí Lanky, Singapuru, Malajsie a Číny). Autochtonní případy onemocnění způsobené virem chikungunya ve Francii v roce 2010 a 2014 patřily do ECSA genotypu, ale bez mutace A226V, zatímco genotyp identifikovaný v roce 2007 v Itálii mutaci A226V obsahoval.

Infekční dávka nutná k přenosu onemocnění není známa. Obvyklá inkubační doba onemocnění je 2-10 dní (v průměru 3 dny). Imunita přetrvává dlouhodobě. Klinický průběh onemocnění je většinou mírný, asi ve  20-25 % případů může být asymptomatický a jen velmi zřídka onemocnění končí letálně. První příznaky se objevují nejčastěji 4. – 7. den po přenosu etiologického agens na hostitele. Jsou to zejména vysoká teplota, bolesti hlavy, svalů a kloubů. Bolesti drobných kloubů mohou přetrvávat až několik měsíců. Typicky se dále objevuje erytém na tvářích a trupu, který může přecházet až v makulopapulózní exantém s výrazným pruritem. Vyskytnout se také může mírná konjunktivitida s fotofóbií, myokarditida nebo hepatitida. Pouze vzácně se vyskytnou příznaky hemoragické a neurologické. Léčba onemocnění je symptomatická, k uzdravení dochází spontánně. Vakcína proti onemocnění v současné době neexistuje.

Virémie u lidí je na začátku onemocnění vysoká a trvá 5-6 dní po nástupu horečky.

Mezilidský přenos nebyl pozorován, ačkoliv v laboratorních podmínkách na zvířecím modelu je přenos transfuzí i transplantací možný.

Pro laboratorní diagnostiku onemocnění chikungunya jsou v průběhu prvního týdne onemocnění vhodné metody izolace viru a RT-PCR. Sérologická diagnostika pomocí detekce IgM protilátek je nejlépe proveditelná ze séra odebraného 4-5. den po nástupu příznaků. Rovněž je možný průkaz 4-násobného vzestupu titru protilátek v párovém séru (odebrané v akutní fázi a ve fázi rekonvalescence). Detekce neutralizačních protilátek v krevním séru se provádí virusneutralizačním testem.

V rámci diferenciální diagnostiky u cestovatelů vracejících se z tropických zemí je vhodné zvažovat také horečku Dengue a nákazu virem Zika a jejich možné koinfekce.

Současné rozšíření komára Aedes albopictus v  Evropě (obr.1) https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/aedes-albopictus-current-known-distribution-europe-april-2017 , zejména v zemích kolem Středozemního moře, a Aedes aegypti  https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/aedes-aegypti-current-known-distribution-europe-april-2017 na Madeiře a v oblasti Černého moře spolu s importy nákazy infikovanými cestovateli, kteří se vracejí z endemických oblastí, představuje riziko zavlečení viru a možného vzniku nových ohnisek s autochtonním výskytem v Evropě.

Obr. 1: Distribuce Aedes Albopictus v zemích EU a sousedících zemích, duben 2017, podle ECDC Rapid Risk Assessment ze dne 23. srpna 2017: “Cluster of autochthonous chikungunya cases in France“

Aedes albopictus je kompetentním vektorem pro kmeny viru chikungunya patřící do ECSA genotypu, stejně jako pro kmeny asijského genotypu, který je rozšířen v Americe. Populační dynamika komárů rodu Aedes albopictus je řízena především teplotou prostředí (přežití dospělých a vývoj larev) a dešťovými srážkami. Přítomnost líhnišť buď přírodního původu (malé přírodní vodní útvary) nebo uměle vytvořených (lidských artefaktů) (různé nádoby s vodou, například květináče, plechovky, vyhozené pneumatiky apod.) je považována za klíčový faktor pro udržování populace Aedes albopictus během horkého, suchého léta. Samičky Aedes albopictus kladou svá první sezónní vajíčka na začátku května. Největší hustota populace těchto dospělých komárů je pak pozorována v období od začátku července do začátku září. Následuje prudký populační pokles populační denzity na podzim, ale komáři jsou přesto schopni v omezeném množství klást vajíčka až do listopadu či prosince, v závislosti na lokálních klimatických podmínkách.

Doporučení:

V endemických oblastech výskytu horečky chikungunya je zásadní ochrana proti poštípání komáry. Toto opatření chrání nejen proti nákaze, ale současně před zavlečením viru do dalších oblastí s kompetentním vektorem:

–                      používat repelenty s alespoň 30 % koncentrací DEET podle instrukcí uvedených na přípravku (těhotné ženy a děti mladší 12 let po konzultaci s lékařem, není doporučeno použití u dětí mladších 3 měsíců).

–                      nosit volné oblečení s dlouhými rukávy a kalhotami zejména v období největší aktivity komárů: obvykle ráno a večer, ale v případě komárů Ae. aegypti a Ae. albopictus je nutné dodržovat toto opatření po celý den, neboť tito komáři jsou aktivní i ve dne za plného světla.

–                      zajistit místnosti proti vnikání komárů, zavírat okna a dveře, používat sítě, klimatizaci či odpuzovače hmyzu,

–                      používat moskytiéry v době spánku a odpočinku.

V endemických oblastech je dále vhodné uplatňovat opatření na snižování množení komárů. Komárům Aedes albopictus se daří v zásobnících a nádržích s vodou, jako jsou sudy na dešťovou vodu, cisterny, ojeté skladovavé nebo odhozené pneumatiky, vázy, květináče apod. Podstatným opatřením pro redukci líhnišť a množení komárů je odstranění těchto umělých a přírodních nádrží. Používají se též larvicidy a insekticidy formou postřiku.

Cestovatelům, kteří po návratu z rizikových oblastí do 12 dní pozorují horečku nebo kloubní bolesti, je doporučeno konzultovat onemocnění u svého praktického lékaře. Toto opatření je zejména nutné při návratu do oblastí s výskytem komára Aedes albopictus ke snížení rizika následného místního přenosu.

Vzhledem k tomu, že onemocnění může probíhat ve velmi mírné formě nebo zcela asymptomaticky, je potřeba zvýšené opatrnosti i v našich zdravotnických zařízeních při ošetřování osob navracejících se z rizikových oblastí, aby nedošlo k autochtonnímu přenosu nákazy. Problematika dárcovství je v ČR řešena národní legislativou.

K obecným opatřením patří také informovanost odborné a laické veřejnosti. Informovanost cestovatelů vracejících se z endemických oblastí je zásadní.

Nutná je rovněž včasná detekce importovaných případů horečky chikungunya, aby se zabránilo přenosu od osoby ve viremickém stádiu a následnému rozvoji místního přenosu viru chikungunya v oblastech, kde je přítomen kompetentní vektor. Dalšími důležitými kroky evropských orgánů ochrany veřejného zdraví v boji proti výskytu horečky chikungunya v Evropě jsou posílení systémů surveillance, včetně zvýšení informovanosti klinických pracovníků, zajištění laboratorní kapacity pro potvrzování a včasné hlášení případů, pravidelná obnova kontingenčních plánů pro epidemie infekcí přenášených komáry, vzdělávání a spolupráce s laickou veřejností v souvislosti s vyhledáváním a likvidací líhnišť komárů, posílení surveillance a rychlé provedení opatření ke kontrole a likvidaci vektorů u každého jednotlivého případu.

Riziko vzniku nových klastrů horečky chikungunya v zemích EU je v současné chvíli považováno za střední. Sledování genotypů viru chikungunya a jejich změn je nadále důležité, neboť nové mutace by mohly usnadnit šíření viru v Evropě, obdobně jako mutace A226V.

V  postižených oblastech v současné chvíli probíhají epidemiologická šetření a jsou zaváděna protiepidemická opatření proti šíření nákazy a to na místní, regionální i národní úrovni. WHO a ECDC provádějí hodnocení rizik a vydávají doporučení k rychlému ukončení šíření tohoto onemocnění.

Zdroj:
S využitím ECDC Rapid Risk Assessment ze dne 23. srpna 2017: “Cluster of autochthonous chikungunya cases in France“ a Rapid Risk Assessment ze dne 14. září 2017 Clusters of autochthonous chikungunya cases in Italy“ zpracovaly MUDr. Hana Orlíková a MUDr. Michaela Špačková, Odd. epidemiologie infekčních nemocí, CEM – SZÚ

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/RRA-Chikungunya-France-revised-Aug-2017.pdf

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/14-Sep-2017-RRA-Chikungunya-Italy_0.pdf

Kubínyiová M., Kynčl J. Aktuálně k výskytu onemocnění Chikungunya. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2007; 16(9): 407 – 409.  dostupné zde)