Chlamydie jsou obligatorní intracelulární parazité, které jsou podobné gramnegativním bakteriím ( mají obě nukleinové kyseliny a stavba buněčné stěny je podobná jako u ostatních G-bakterií ).
Rod Chlamydia má 4 nejrozšířenější a známe druhy :
- Chlamydia trachomatis (CTR)
- Chlamydia pneumoniae (CPN), dle nové klasifikace Chlamydophila pneumoniae
- Chlamydia psittaci (CPS) , novější název Chlamydophila psittaci
- Chlamydia pecorum (CPC)
V humánní medicíně mají hlavní význam Chlamydia trachomatis (CTR) a Chlamydia pneumoniae (CPN), které jsou lidskými patogeny. Chlamydia psittaci (CPS) – je primárně zvířecí patogen s možností přenosu na člověka.
Chlamydia trachomatis (CTR)
je nejčastějším sexuálně přenášeným bakteriálním patogenem na světě, a je původcem pohlavních chorob (STD- Sexual Transmitted Disease ). Dle WHO každoročně vzniká asi 500 milionů nových případů STD , a co je zarážející , že přibližně 90 milionů těchto infekcí je připisováno Chlamydia trachomatis. Nejvíce ohroženou skupinou jsou mladí lidé jak mužského tak i ženského pohlaví , a to nejvíce ve věkových skupinách 15 – 30 let. Je nejčastější příčinou neplodnosti u žen i u mužů. Urogenitální chlamydiové infekce často probíhají ve formě tzv. postgonokokového zánětu. Cervikální chlamydiová infekce je v současné době považována za jeden z rizikových faktorů pro vznik karcinomu děložního hrdla ze skvamózních buněk ( Squamous Cell Carcinoma – SCC). V dospělosti může CTR způsobovat akutní nebo subakutní folikulární konjunktivitidu, která může progredovat v keratitis punctata. Ophthalmia neonatorum je také komplikací u dětí narozených infikovaným matkám.
Chlamydie trachomatis se přenáší vaginálním, orálním i análním stykem .
Inkubační doba: 1.-3. týdnů.
Rizikové faktory: nedodržování zásad bezpečného sexu a udržování kontaktu s více sexuálními partnery.
Onemocnění u člověka, která jsou způsobená Chlamydia trachomatis:
| Sérotypy | Onemocnění |
| A, B, Ba, C | Trachom |
| L1 – L3 | Lymphogranuloma venereum |
| D – K ( 18 sérotypů ) | Urogenitální a oční infekce |
Lymphogranulom venereum a trachom se v naších podmínkách nevyskytují.
Trachom je následek oční infekce. O trachomu se jíž psalo v Egyptě a v Čině před několika tisíc lety a i teď je trachom hlavní příčinou preventabilní slepoty. Dle WHO v endemických oblastech trachomu ( rozvojové země v oblasti tropů a subtropů ) žije asi 500 milionů lidí, a asi 150 milionů z nich má aktivní infekci. Hlavním rezervoárem jsou malé děti. Často opakované infekce vedou k jizvení spojivky a časem i k úplné slepotě.
V ČR se mohou eventuálně vyskytnout pouze importované případy.
Venerický limphogranulom ( lymfogranuloma venereum ) – je velmi infekční onemocnění, které se přenáší především sexuálním stykem a původcem je bakterie CTR – sérotyp L1-L3. V ČR se již od roku 1991 venerický lymphogranulom nevyskytuje, ale nelze vyloučit importování z jiných státu díky cestovnímu ruchu. Toto onemocnění je časté v tropických a subtropických zemích (Asie, Afrika, Jižní Amerika).
Prvním příznakem onemocnění je malá, nebolestivá papula nebo uzlík na genitálích. Zánětlivý proces postupuje do mízních uzlin v okolí genitálií ( u mužů tříselních a u žen spíš častěji pánevních ). Poté dochází ke zhnisání těchto uzlin, které mohou vytvářet abscesy a perforovat, (vznikají píštěle, ze kterých vytéká zbarvený sekret). Zánětlivé změny mohou pokračovat dál do okolních tkání, což může přivést k proktitidě (zánět konečníku ), zúžení konečníku a jiným komplikacím. Kromě lokálních změn jsou charakteristické i jiné symptomy jako zimnice, horečka, bolestí hlavy, svalu, kloubů , může být i nechutenství, zvracení atd.
Přenos: přímý kontakt z infikovaným sekretem nemocných lidi, nejčastěji pohlavním stykem.
Inkubační doba : 7 až 21 den.
CTR sérotypy D – K – jsou původci zánětu urogenitálního traktu u mužů a žen, ale mohou postihnout i oční spojivky, eventuálně i faryng . U mužů je nejčastěji postižena močová trubice (uretritidis), nadvarlata (epididimitis), rekta (proktitis) a oční spojivky ( conjunktivitis). Jestliže je infekcí postižena spojivka oka, uretra i klouby, mluvíme o Reiterovém syndromu .
Těhotné ženy s infekcí CTR mají vysoké riziko předčasných porodu, časté jsou poporodní pánevní záněty, a u novorozenců se může vyskytnout novorozenecká konjunktivitida nebo i novorozenecká pneumoniae. Ale asi 50% mužů a 80% žen jsou asymptomatických, proto je to vážný zdravotní problém , jelikož asymptomatické a neléčené osoby mohou přenášet tento patogen na další osoby (sexuálně přenosné onemocnění ! ). Pozdní následky – komplikace se mohou projevovat u žen jako PID ( zánětlivé pánevní onemocnění ) s následnou tubární sterilitou nebo mimoděložními těhotenstvími, časté jsou spontánní potraty nebo i předčasné porody. Urogenitální chlamydiové infekcí usnadňují šíření HIV, jelikož pacienti s chlamydiovou infekcí mají větší vnímavost k HIV. Jedním z faktorů možnosti vzniku cervikální neoplazie se připisují také časté infekce CTR.
Klinické projevy chlamydiové infekce, vyvolané sérotypem D – K:
U mužů: Uretritida ( zánět močové trubice ), nebo urethritis non-gonorrhoica.
Asi 40-50 % uretritid u mužů je vyvolané CTR ( sérotypy D-K). Inkubační doba je 10-20 dnů. První příznaky onemocnění jsou pálení a serózní, jen zřídka nažloutlý, hnisavý výtok různé intenzity. Dále si pacienti stěžují na svědění a bolestí v močové rouře. Tyto příznaky jsou obdobné jak u lehké formy gonorey ( kapavky). Současný přenos gonorey a chlamydiové infekce způsobuje u 50% infikovaných tzv. postgonoroickou uretritidu. Ta je důsledkem eliminace gonokoků penicilinem, který je neúčinný proti chlamydiím. 4-7 dnů po léčbě gonorey může dojit k chlamydiové uretritidě . Při pozdní léčbě , event. při neléčených případech mohou nastat komplikace ve formě epidimitis ( zánětu nadvarlat ), které se charakterizuje zduřením varlete, zánětem prostaty anebo proktitidou (zánět konečníku ) se strikturami a píštělemi.
U žen začíná většinou chlamydiové onemocnění genitálu purulentní cervicitidou ( zánět cervixu ) s hrozbou vzestupné infekce na endometrium, kdy může vzniknout salpingitida, peritonitida, následkem kterých může být sterilita nebo extrauterinní gravidita.
Symptomy chlamydiové cervicitidy ( zánět děložního hrdla ) jsou nespecifické a málo vyjádřené.
Jen polovina všech infikovaných si stěžuje na hlenohnisavý výtok, může být krvácení v průběhu cyklu, někdy pálení a svědění při močení. Chlamydiová infekce většinou postihuje endocervix a uretru současně. Pacientky se stěžují jen na nucení na močení, polakisurii a dysurii ( uretrální syndrom ).
Endometritida ( zánět sliznice děložní ), která se charakterizuje výtokem, bolestmi v podbřišku a zádech , poruchami menstruálního cyklu, může být zvýšená teplota atd . K zánětu dochází většinou šířením z jiných části pohlavního ústrojí (zejm. z pochvy) nebo po některých chirurgických výkonech, potratech či porodu. Doprovází ho výtok ,bolesti, poruchy menstruálního cyklu , zvýšená teplota, sexuální obtíže .
Při šíření infekce ascendně může vzniknout i chlamydiová salpingitida ( zánět vejcevodů ). Jejich postižení je jako při akutní adnexitidě typicky doprovázeno horečkou, palpačním nálezem na adnexech, leukocytózou a zvýšenou hodnotou FW. Lehké bolesti v podbřišku s občasnými subfebrilijemi a nepatrným palpačním nálezem svědčí spíše o chlamydiové etiologii, než o salpingitidě vyvolané jinými bakteremi. Gonoroická salpingitida je často doprovázena infekcí chlamydií. Při akutní salpingitidě jsou v 50% případů v cervixu anebo v uretře chlamydie, ale jen v 20% gonokoky.U partnerů žen s akutní salpingitidou se vyskytují chlamydie v uretře až v 70 % případů.
Občas za porodu dochází k přenosu chlamydií na novorozence. Vstupní bránou infekce jsou spojivky očí a nosohltan. 1 až 2 týdny po porodu onemocní asi 40% novorozenců chlamydiovou konjunktivitidou, a asi u 10% z těchto případů se po 2.týdnech života nebo trochu později rozvijí novorozenecká pneumoniae.
Výjimečně může vzniknout perihepatitida , která byla doposud pokládána za typickou pro gonoreu, a je stejně často způsobena chlamydemi. Laparoskopicky se zjišťuje fibrinózní membránu na povrchu jater s nepatrnou zánětlivou reakcí jaterního parenchymu. Pacientky si stěžují na náhlé silné bolesti pod pravým žeberním obloukem a někdy u pravého ramena, ale často – bez sympromů. Podobné nálety a následné srůsty je možno nalézt i jinde v peritoneální dutině, zvláště okolo apendixu ( periapendicitis ) . Tito stavy jsou znamé pod názvem Fitzův-Hughův-Curtisův syndrom ).
Chlamydia psittaci ( CPS )
– je primárně zvířecí patogen s možnosti přenosu na člověka. Agens se vyskytuje u ptáků (papoušci, holubi atd.) a savců (skot, ovce, kozy, koně, prasata, kočky atd.). Může způsobit lidská onemocnění probíhající pod obrazem atypické pneumoniae (ptačí kmeny ) anebo placentitidy (savčí kmeny).
Prozatím jediná chlamydiová infekce, která podléhá povinnému hlášení.
Cesta přenosu : nejčastěji kontaminovaným trusem nebo peřím.
Chlamydia pneumoniae (CPN)
– je ze všech druhů chlamydií v lidské populaci nejrozšířenější. Během posledních let je zvýšen počet akutních i chronických onemocnění , které dávají do souvislosti s infekcí CPN. Jsou to onemocnění nejen respirační traktu, ale i mimorespirační.
Onemocnění u člověka , způsobených Chlamydia pneumoniae: rhinitis, sinusitis, otitis media, pharingitis, bronchitis, pneumoniae, astma bronchiale, konjunktivitis, artritis ( reaktivní artritida), erythema nodosum, meningoencefalitida atd.
Již několik let se uvažuje o potenciálním uplatnění CPN při vzniku ischemické choroby srdeční, roztroušené skleróze, Aishajmerové choroby atd.
Cesta přenosu : kapénková infekce nebo přímým kontaktem.
Inkubační doba: 1.-3. týdny.
Většinou k primoinfekci dochází mezi 5. až 18. rokem života, která asi v 10% proběhne jako atypická pneumoniae. Reinfekce jsou dost časté. Chlamydie mohou dlouhodobě perzistovat v makrofázích, které mohou být vektorem šíření patogenu , a následně zdrojem persistentních infekcí. Pravděpodobně agens není pořad přítomen v populaci, existují náznaky periodicity – každé 2 – 3 roky je vyšší incidence , která se střídá každých 4 – 5 let s nízkou incidencí onemocnění vyvolaných chlamydií. Z literatury jsou známé i epidemie pneumonií
( v Seattlu 1990-1991, v Finsku – 4 epidemie CPN v letech 1957-1985 ve vojenských posádkách ). Většinou infekci prodělá celosvětově dospělá populace jednou anebo i vícekrát za život.
Největší procento zjištěných druhově specifických protilátek proti Ch. pneumoniae je ve věkových skupinách nad 20 let. Promořenost dospělé populace je dle některých autorů 60-80%.
Neléčené nebo pozdě diagnostikované chlamydiové infekce mohou vyvolat komplikace
( infekční nebo reaktivní artritidy , vzácně může vzniknout i akutní myokarditida ). V některých případech C.pneumoniae může byt původcem konjunktivitid ( záněty očních spojivek ), lumbosakrální meningoradikulitidy , infekční endokarditidy nebo i meningoencefalitidy.
Používané laboratorní metody diagnostiky
Detekce rodově i druhově specifických protilátek:
1). MIF ( mikroimunofluorescenční test, druhově specifický test )
– anti Chlamydia pneumoniae IgG, IgA, IgM
– anti Chlamydia trachomatis IgG, IgA, IgM
– anti Chlamydia psittaci IgG, IgA, IgM
2). ELISA test ( rodově specifický test )
– anti Chlamydia IgG, IgA, IgM
Přímý průkaz Chlamydia pneumoniae ( CPN ) a Chlamydia trachomatis ( CTR ):
1). Přímý průkaz DNA Chlamydia trachomatis a Chlamydie pneumoniae
2). Detekce antigenů CPN a CTR imunofluorescenčním testem ( IF test )
Průkaz DNA Chlamydia trachomatis metodou PCR ( Cobas Amplicor, Roche):
Vyšetřovací materiál:
| Moč | Do ster. nádobky 10-15 ml z prvního proudu ranní moči, | Skladování při 2-8°C, transport do 4 dnů. |
| Výtěry:
konjunktivální |
Štětička se vloží do sterilní zkumavky s 1 ml PBS | Transport do lab. do 24 hodin |
| endocervikální | (při 2-8 °C ) | |
| vaginální | event. skladovat při – 20°C. | |
| uretrální | ||
| nasofaryngeální | ||
| Sperma | Do ster.zkumavky 5-10 ml | 2-8°C do 24 hodin. |
| Výpotek | Do ster.zkumavky 5-10 ml | 2-8°C do 24 hodin. |
| Sérum , plná krev (experim.) | 3-10 ml nesrážlivé krve do ster. zkumavek | Transport do lab . při norm.teplotě – do 24 hod. Event. skladovat při +4°C max. 48 hodin. |
Průkaz DNA Chlamydia pneumoniae metodou PCR ( neakreditovaná metoda ):
Vyšetřovací materiál:
| Krev | Odebírá se 3-10 ml nesrážlivé krve do odběrových kontejnerů (např.Vacutainer nebo Sardstet) | Transport do laboratoře při normální teplotě , pokud možno do 24 hod. V případě nezbytnosti skladovat při |
| +4 °C max.48 hod. | ||
| Ostatní tělní tekutiny: | ||
| – Sputum | Odebírá se 1 ml do sterilních dobře uzavíratelných kontejnerů | Transport do lab. při norm.teplotě do 24 hodin. |
| – BAL | V případě nezbytnosti skladovat při +4°C max.5 dní, nebo při –20°C. | |
| – Likvor | ||
| – Oční tekutina | ||
| – Plodová voda | ||
| Výtěry: | Štětička se vloží do ster. zkumavky s 1 ml PBS | Transport do lab. při 2-8°C ,pokud možno do 24 hodin, event. skladovat při –20°C. |
| – nazofaryngeální | ||
| – konjunktivální | ||
| Biopsie,autopsie | Vzorek tkáně cca 0,5 cm3 se vloží do suchého ster. kontejneru. | Transportuje se do lab. na ledu do 24 hod., nebo se mrazí na suchém ledu a transportuje zmražený při –20°C. |
| Jehlová biopsie nebo biopsie z endoskopu | se vkládá do sterilní zkumavky s 0,5 ml PBS | Transportuje se do lab. na ledu do 24 hodin. |
Diagnostika infekcí C.pneumoniae se opírá hlavně o sérologická vyšetření ( detekce rodově a druhově specifických testů ). Poznámka: Protilátky IgM ( bez současné pozitivity IgA a/nebo IgG ) jsou většinou považovány za přímoinfekci. U některých dospělých osob mohou dlouhodobě přetrvávat IgM protilátky v rodově i druhově specifických testech ( často i s současnou pozitivitou IgA a IgG protilátek), příčinou může být dle některých autorů vysoká aktivita probíhající chronické infekce nebo intenzivní reinfekce, ale nelze vyloučit i nespecifitu. Přítomnost protilátek třídy IgG bez klinických příznaků je považována za sérologický obraz prodělané infekce .Důležitá je dynamika protilátkové tvorby – k jejímu zjištění je nutné vyšetření alespoň dvou sér: první na začátku onemocnění a druhý asi po 2 – 3 týdnech. Eventuálně i třetí vzorek – rekonvalescentní za 4 – 6 týdnů od počátku onemocnění. V prvních 6 – 8 měsících věku života je třeba počítat s možnosti přítomnosti transplacetárně přenesených protilátek ( pouze IgG !).
Pro detekci antigenu C.pneumoniae se používá imunofluorescenční test ( používají se druhově specifické monoklonální protilátky ).
Přímý průkaz DNA C.pneumoniae metodou PCR se používá prozatím spíš k výzkumným účelům.
U akutních infekcí , vyvolaných C.trachomatis metodou volby je přímý průkaz agens z klinického materiálu ( viz. tab.)
Průkaz protilátek proti druhově a rodově specifickým antigenům C. trachomatis je na místě u déletrvajících infekcí, zvláště při podezření na systémovou nebo ascendentní nákazu , při nepřítomností chlamydií v dolních urogenitálních cestách ( při použití přímých metod průkazu DNA C.trachomatis metodou PCR ).
Léčba chlamydiových infekci:
Proti chlamydiím nejvyšší účinnost vykazují :
1. tetracykliny
2. makrolidová ATB
3. fluorované chinolony 2. a 3. generace
U pacientů s prokázanou infekcí Ch.trachomatis je důležitá současná terapie všech sexuálních partnerů.