Venerická syfilis (syphilis, lues venerea, česky příjice)
Venerická syfilis (syphilis, lues venerea, česky příjice)
Státní zdravotní ústav
Venerická syfilis se řadí se mezi klasické sexuálně přenosné infekce (STI – sexually transmitted infections). Stejně jako většina ostatních STI je celosvětově rozšířená. Podle odhadů WHO (Světové zdravotnická reakce) se ročně vyskytne cca 12 milionů případů (nejvíce v rozvojovém světě).
Vzhledem k mimořádné citlivosti původce k vnějším podmínkám (vyschnutí, dezinfekce, UV záření) se přenáší pouze při velmi blízkém kontaktu mezi lidmi – 90 % při nechráněném sexu (koitálním, análním i orálním), 10 % z matky na plod v průběhu těhotenství a zcela výjimečně přímým kontaktem nesexuálním, např. při líbání s nemocným, který má projevy v dutině ústní, nebo při bezprostředním sdílení sexuálních hraček s nakaženou osobou.
Původce
Bakterie Treponema pallidum subspecies pallidum (TPP), poprvé byla popsána mikroskopicky v roce 1906 německým lékařem Fritzem Schaudinem. Jediným přirozeným hostitelem v přírodě je člověk.
Epidemiologie
Země koruny České zaznamenaly první případy již po roce 1493 (jako „venerický mor, nazývaný galská nemoc“) v souvislosti s pohybem španělských a francouzských vojsk po Evropě.
Zdrojem infekce je člověk s klinickými příznaky. Nejčastěji postihuje mladé dospělé, zejména muže, mezi 15–30 lety věku.
Stejně jako ve světě i v Evropě se vyskytuje často a její počty rostou. Počet nově zachycených onemocnění v ČR posledních 10 let dynamicky stoupá, od roku 1990 se zvýšil 4-5x (graf 1).
Graf 1 Počet případů syfilis v ČR
Velkou roli v šíření v populaci hraje rizikové sexuální chování. Zejména v posledních desetiletích jsou výrazně častěji postiženi muži a z nich zejména muži mající sex s muži (MSM).
Graf 2 Počet případů infekční syfilis recens (časné) podle pohlaví
Klinický obraz
K přenosu dochází bezprostředním kontaktem s biologickým materiálem obsahujícím treponemata, např. sekret z kožních a slizničních lézí, výjimečně krev, plodová voda apod. Bakterie a zejména imunitní odpověď na jejich přítomnost poškozují všechny tkáně a orgány, zvláště genitál, kůži, cévy, oči a centrální nervový systém (mozek a míchu). Klinické příznaky se však neobjeví u všech infikovaných, průměrně jen u 30 %.
Podle způsobu přenosu se rozlišuje syfilis získaná (obvykle dospělí sexuálně aktivní pacienti) a syfilis vrozená (po intrauterinní infekci je postižen novorozenec).
ZÍSKANÁ SYFILIS
Inkubační doba průměrně 21 dní, v rozmezí od 10 do 90 dní. Může být výrazně prodloužena podáním antibiotik krátce po infekci.
Neléčená příjice probíhá v několika vývojových stadiích.
Syfilis I. stadia (primární)
Treponemata pronikají do lidského těla sliznicí (i neporušenou) genitálu nebo dutiny ústní nebo drobnými prasklinkami na kůži. V místě prvního kontaktu (vstupu do nového hostitele) se vyvíjí vřed – primární afekt. Tvrdý vřed (ulcus durum) je obvykle nebolestivý, na pohmat tuhý a bez hnisavé sekrece. Velikost a tvar projevu jsou velmi individuální, od povrchové eroze až po hluboký vřed. Obvykle je pouze jeden, ale mohou se objevit dva i více, například v souvislosti se současnou infekcí herpetickými viry nebo HIV.
Lokalizace je rovněž velmi individuální a odpovídá sexuální nebo jiné praktice, při které byla infekce získána (na 100 genitálních vředů připadá asi 10–15 extragenitálních).
Po 1–2 týdnech následuje zduření spádových lymfatických uzlin – nebolestivé, ohraničené, volně pohyblivé.
Rozsev bakterií do celého organizmu prostřednictvím krve nastává již krátce po začátku množení v místě vstupu, opravdu masivně se bakterie šíří po překonání spádových lymfatických uzlin.
Syfilis II. stadia (sekundární)
Nastupuje přibližně v 9. týdnu po infekci (variace 3–12 týdnů). Organismus je zaplaven bakteriemi, dochází ke generalizaci. Ve většině případů se příznaky hojí bez trvalého poškození, ale mohou mít i velmi vážné následky.
Prodromální příznaky – bolesti hlavy, svalů, kloubů, noční bolesti dlouhých kostí, subfebrilie, únava, deprese.
Kožní projevy – diskrétní světle růžová nesvědivá vyrážka na končetinách a trupu. Často připomíná jiné kožní choroby infekční i neinfekční. Proto se syfilis přezdívá „opice nemocí“. Může se vyskytnout vypadávání vlasů v drobných ložiscích. V místech vlhké zapářky (okolí genitálu, třísla, podpaží, pod prsy) se objevují ploché papuly s povrchní erozí, jsou mimořádně infekční.
Slizniční projevy – jsou mimořádně infekční. Pozorujeme difuzní zčervenání hrdla u tzv. syfilitické angíny. Lehce vyzdvižené, oválné, macerované a erodované papulky v dutině ústní. V koutcích úst vznikají ragády. Drsný a sípavý hlas – vox rauca – způsobený zánětem hrtanu.
Další projevy – zvětšené lymfatické uzliny po celém těle, časné postižení mozku (meningitida nebo ložiskové postižení mozkové tkáně připomínající cévní mozkovou příhodu), zánět jater, zánět oka, zánět ledvin aj.
Po spontánním ústupu projevů II. stadia může u neléčené syfilidy docházet k relapsům – novému vzplanutí infekční nemoci (nejčastěji do dvou let po infekci, u gravidních až čtyři roky po infekci). Do 2 let je infekce označována jako „časná“.
U naprosté většiny pacientů, i bez podání antibiotik, dojde ke spontánnímu vyhojení infekce. Nastává fáze bez příznaků – syfilis latentní. Až do konce života pacientů se neobjeví žádné další obtíže a jedinou stopou po prodělané infekci jsou protilátky v krvi.
Syfilis III. stadia (terciární)
Pouze u části nemocných se rozvinou po různě dlouhé latentní periodě (obvykle desítky let) komplikace původního akutního zánětu probíhajícího v prvním a druhém stadiu. Zrychlení vývoje a zhoršení prognózy můžeme očekávat při významném oslabení, u neléčených HIV pozitivních pacientů již dva roky po infekci.
Ohrožující příznaky III. stadia postihují aortu (aneurysma), koronární arterie (infarkt myokardu), mozek (progresivní paralýza – psychiatrické obtíže) a míchu (tabes dorsalis – neurologické obtíže). Předpokládá se, že u 3 % neléčených pacientů se vyvine tabes dorsalis a u 5 % progresivní paralýza.
VROZENÁ SYFILIS
Jde o infekci plodu v době intrauterinního vývoje. Bakterie pohybující se v průběhu časné syfilis (až do 4 let po infekci) v krvi těhotné přestupují již od konce I. trimestru do pupečníkové krve plodu. Postižení kolísá do fatálních projevů vedoucích ke smrti v děloze a porodu mrtvého dítěte až po pomalý rozvoj nespecifických příznaků v prvních novorozeneckých měsících. Pokud jsou projevy lehké, mohou být často přehlédnuty, i když jsou vysoce infekční.
Vrozené syfilis lze 100% zabránit odhalením infekce (těhotenských skríning) a její včasnou léčbou. V ČR se přesto stále objevují ojedinělé případy, nejčastěji u matek s nesledovanou graviditou závislých na injekčním užívání drog.
Časné (akutní) projevy – mrtvý macerovaný plod potracený v 5. až 6. měsíci gravidity,
předčasný porod nezralého novorozence, kožní léze – buly (velké puchýře) a eroze, slizniční léze, postižení jater, plic, ledvin a mozku.
V případě infekce matky v druhé polovině gravidity (1–2 měsíce před porodem), může mít dítě zdravě narozené po cca 21 dnech obvykle v místě nejintenzivnějšího kontaktu s porodním kanálem (hlavička) ulcus durum (kontakt s matčinou specifickou kožní nebo slizniční lézí).
Pozdní projevy – následky těžké neléčené infekce intra utero – stigmata – sedlovitý nos, Hutchinsnova trias, postižení kostí (dlouhých i lebečních), Parrotovy jizvy na kůži okolo úst. Nastupují po 2. roce života dítěte.
Pokud nemá matka v graviditě treponemata v krvi (bakteriémii) narodí se zdravé dítě.
Diagnostika
Přímá diagnostika, detekce bakterie, je poměrně obtížná. Používá se obvykle polymerázová řetězová reakce (PCR) – průkaz DNA bakterie. Je dostatečně citlivá jen u pacientů v časné fázi s příznaky.
Syfilis je nejčastěji zjištěna testováním protilátek v krvi pacienta. U některých populačních skupin je toto testování dokonce povinné – těhotné, novorozenci, dárci krve, tkání a orgánů. Toto povinné testování umožní zachycení bezpříznakových infekcí, jejich léčbu a zabrání tak přenosu na novorozence, příjemce tkání a orgánů apod.
Paměťové protilátky u 98 % pacientů vydrží v krvi až do konce života i po úspěšné léčbě.
Léčba
Syfilis je velmi dobře léčitelná injekčním podáním penicilinu nebo ceftriaxonu. V případě alergie na penicilin a ceftriaxon je možná jen léčba doxycyklinem (tetracyklinovým antibiotikem).
Prevence a profylaxe
Reinfekce jsou u syfilis zcela běžné. Protilátky přítomné v krvi po předchozím onemocnění pacienta nechrání. Nejúčinnější primární prevencí, kromě partnerské věrnosti, je používání bariérové ochrany, kondomu, při každém pohlavním styku (včetně orálního sexu) s novým neznámým partnerem.